Fin décembre, j’ai enfin reçu des réponses à mes courriers de la part de l’ANSM. J’ai d’abord reçu une réponse par courriel le 18 décembre au courrier que j’avais envoyé plusieurs fois – en format papier et par courriel. L’intégralité de cette réponse est reproduite à la fin de ce texte. J’ai ensuite reçu une réponse via la plate-forme en ligne Ma Dada le 23 décembre que vous pouvez consulter ici.

La position de l’ANSM par rapport au manque de donnée probante sur l’efficacité du Spasfon

« Vous nous interrogez sur le maintien de ce médicament sur le marché français compte tenu de son ancienneté et de différentes publications qui mettraient en évidence le manque de données et d’ essais cliniques contrôlés randomisés sur le phloroglucinol (…) »

C’est ainsi que le courriel du 18 décembre s’ouvre. Ironiquement, l’ANSM esquive par la suite la question. A noter, l’ANSM présente ici une réponse générique et n’a pas répondu en détail à mon courrier. La question du sexisme et de l’evidence based medicine ont ainsi été ignorées. Rien non plus sur l’indication des règles douloureuses ou sur d’autres questions précises. Trois points me semblent importants :

1. Le courriel semble confirmer mon hypothèse selon laquelle l’ANSM conceptualise le calcul du bénéfice/risque d’un médicament uniquement autour de sa sécurité.

En effet, le courriel s’ouvre sur la question de la sécurité du phloroglucinol, puis ignore la question de son utilité proprement dite. L’ANSM écrit ainsi que « la sécurité d’emploi du phloroglucinol est surveillée depuis plusieurs années avec un recul important de prescriptions » (note : sauf erreur, je n’ai pas constaté ce recul des prescriptions dans les données OpenMedic) et enchaîne immédiatement sur « la balance bénéfice/risque du phloroglucinol hydraté / triméthylphlorogucinol dans les indications précitées reste favorable à ce jour ». La question de l’efficacité ou utilité du médicament n’est ainsi pas évoquée, même pas lors de la grossesse, pour laquelle la sécurité est ensuite longuement discutée.

Cette philosophie – évaluer la sécurité d’un médicament sans se soucier de son efficacité – me semble absurde (on ne peut pas faire une balance bénéfice/risque s’il n’y a pas de bénéfice) et contraire aux missions de l’ANSM telles que définies par le Code de la santé publique. Selon l’article L5311-1 « L’agence procède à l’évaluation des bénéfices et des risques liés à l’utilisation des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme (…). Elle surveille le risque lié à ces produits et effectue des réévaluations des bénéfices et des risques » (je souligne). Cela me semble aussi poser un problème de légitimité morale : l’état contrôle l’accès aux médicaments, car on le considère comme plus à même d’écarter des médicaments inutiles et dangereux. Si ce n’est pas le cas, alors quelle légitimité peut-on donner à ce contrôle ?

2. Dans un passage, l’ANSM évoque la question du caractère antispasmodique du Spasfon :

« Comme vous l’indiquez dans votre courrier, les propriétés antispasmodiques du phloroglucinol ont été établies à partir de travaux pharmacologiques disponibles au moment de la mise sur le marché du médicament. Ces travaux sont donc anciens mais à ce jour, aucunes nouvelles données remettant en question ces propriétés n’ont été portées à la connaissance de l’ ANSM ».

C’est un aveu assez important de la part de l’ANSM. L’ANSM considère le phloroglucinol comme étant un « antispasmodique » uniquement sur la base des travaux des années 60, bien loin des standards scientifiques actuels. C’est un problème méthodologique assez grave que de ne pas réaliser que des standards scientifiques à jour doivent être appliqués pour l’évaluation des médicaments.

Est-ce que par ce passage, l’ANSM confirme que l’évaluation de l’efficacité du Spasfon ne repose également que sur ces données anciennes ? L’ANSM parle ainsi de « propriétés antispasmodiques ». Ce n’est pas clair. L’ANSM semble soigneusement éviter la question de l’efficacité.

3. À plusieurs reprises, l’ANSM écrit qu’il n’y a pas de nouvelles données qui remettraient en cause l’efficacité du médicament ou les connaissances à son sujet.

L’agence écrit qu’« Aucun signal susceptible de remettre en cause la balance/risque n’a été rapporté »  et qu’ « aucunes nouvelles données remettant en question ces propriétés n’ont été portées à la connaissance de l’ ANSM. »

On peut se demander pourquoi l’ANSM fait mine d’ignorer les deux revues systématiques négatives au sujet du Spasfon. L’ANSM fait aussi mine d’ignorer qu’il n’y a pas de données tout court pour plusieurs des indications du Spasfon – même pas des données anciennes ! L’ANSM attend donc des données publiées qui viendraient remettre en question… des travaux anciens ne respectant de toute façon pas les normes scientifiques actuelles ou bien des travaux… inexistants. Pour illustrer le problème, c’est un peu comme si l’ANSM était une institution devant s’assurer que le père Noël existe et disait « nous n’avons pas reçu de preuves que le père Noël n’existe pas, donc le père Noël existe. Ne vous inquiétez pas, le père Noël est sans danger. »

Dans mon livre Pilules roses, j’ai décrit l’attitude des autorités sanitaires comme « apathique » sur la question de l’efficacité du phloroglucinol. Cette apathie semble épistémologiquement assumée par l’ANSM.

L’ANSM et l’Agence Européenne du Médicament (EMA) se renvoient la balle

Sur Ma Dada, j’avais demandé à pouvoir consulter le dernier PSUSA du Spasfon (“periodic safety update report single assessments“). Dans le courriel du 18 décembre, l’ANSM écrit qu’à la suite du dernier PSUR (“periodic safety update“) sur le phloroglucinol en 2022, le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance de l’EMA (l’agence européenne de médecine) a recommandé le maintien de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du médicament. Dans la réponse sur le site Ma Dada, l’ANSM a donné une réponse différente en déclarant simplement que l’EMA était “susceptible” de posséder les documents demandés. En août 2024, l’EMA avait décliné ma demande d’accès à de la documentation sur le Spasfon ou le phloroglucinol. Pour l’instant, les deux institutions se renvoient donc la balle et on ne pourra donc pas déterminer sur quelle base l’EMA a fondé sa décision de 2022 (j’ai depuis relancé l’EMA). La plate-forme européenne de l’HMA (https://mri.cts-mrp.eu/portal/) (Head of Medical Agencies ou CAM en français, institution qui regroupe les autorités sanitaires des pays membres) vers laquelle m’avait à l’époque renvoyée l’EMA, ne permet pas de trouver une documentation sur le Spasfon.

J’ai eu l’honneur de recevoir le Prix Prescrire 2024 – en même temps que deux autres ouvrages et un podcast – et de donner une conférence à cette occasion début octobre 2024. La revue Prescrire avait écrit une très belle recension de mon livre dans sa rubrique “Lu pour vous” (disponible en ligne). La vidéo de mon intervention peut également être visionnée gratuitement sur leur site.

Je rends publics ci-dessous les courriers que j’ai envoyés en 2023 (à la HAS) puis en 2024 (à l’ANSM) au sujet du phloroglucinol, suite à mes travaux de recherche sur le sujet qui ont mené à la publication de mon livre “Pilules roses : De l’ignorance en médecine” publié en 2023 aux Editions Stock. Ces courriers n’ont pas obtenu ce jour (31 juillet 2024) de réponse.

 

1. Erratum : Sur le phloroglucinol dans le monde

J’écris au début de mon livre à propos du phloroglucinol : « Le médicament, développé en France, ne semble être commercialisé que dans une poignée d’autres pays (Maroc, Algérie, Corée du Sud, Mexique, Italie, Luxembourg, Égypte, Belgique et Tunisie). »

Je me suis récemment rendu compte que j’avais utilisé une ressource en ligne (que je reprenais de Blanchard et al. 2018) pour déterminer où le phloroglucinol était commercialisé et autorisé au-delà de la France qui était incomplète et même incorrecte [le Luxembourg n’est en fait pas concerné – le Spasmex semble faire référence à deux médicaments différents et celui autorisé au Luxembourg n’est pas à base de phloroglucinol contrairement à celui commercialisé en Italie ; erreur aussi pour la Belgique, où il est tout de même possible de se faire prescrire du phloroglucinol, ce qui m’a induite en erreur…].

Merci à la personne qui m’a signalé l’erreur au sujet de la Belgique ce qui m’a fait vérifier le reste et me rendre compte que la ressource n’était pas fiable, notamment car elle omet plusieurs pays. Avec le recul cela me semble évident qu’elle ne pouvait pas être fiable. En réalité, la seule façon de savoir avec certitude où la molécule est autorisée est de vérifier les documents de chaque pays, lorsqu’ils sont accessibles en ligne, et eux-mêmes fiables. En plus, cela peut changer d’année en année, avec retraits ou mises sur le marché. J’aurais dû être beaucoup plus prudente et écrire quelque chose comme « actuellement le phloroglucinol ne semble pas être autorisé dans tous les pays du monde » et citer des exemples où il ne l’est pas, par exemple aux États-Unis, Grande-Bretagne, Canada, en Allemagne, Autriche…

L’Agence européenne des Médicaments possède sur son site une liste de chaque portail des pays en Union européenne pour vérifier dans leur banque de données. Ce n’est pas toujours évident avec la barrière de la langue et certaines banques de données ne permettent pas la recherche par molécule et juste par le nom de marque du médicament. Certains sites permettent de faire une recherche avec le code ATX de la substance active, dans le cas du phloroglucinol il s’agit du A03AX12. Certains liens sont cassés.

La ressource fautive que j’avais initialement utilisée m’avait néanmoins permis de me rendre compte que les pays anciennement colonisés par la France étaient surreprésentés parmi les pays commercialisant le phloroglucinol. J’ai vérifié les sites internet des institutions médicales des pays en Afrique qui ont anciennement été colonisés par la France et le phloroglucinol est bien présent et autorisé sur le marché de beaucoup de ces pays.

La plateforme d’information des acteurs du médicament en Afrique « LEEM Afrique » permet d’accéder assez facilement à ces informations.

Il y a donc trois choses à retenir : 1/ le phloroglucinol est commercialisé dans plus de pays que je ne le laisse penser en introduction de mon livre. Néanmoins, sauf à vérifier chaque pays, difficile voire impossible de dresser une liste exhaustive. 2/ Il faudrait probablement des recherches pour chaque pays pour savoir dans quelles indications le phloroglucinol est utilisé et s’il est aussi populaire qu’en France. 3/ Le colonialisme a diffusé de « l’ignorance médicale », avec les pertes de chance pour la santé des populations et gaspillage financier qui vont avec. Les pays anciennement colonisés par la France semblent en effet surreprésentées dans les pays qui autorisent le médicament.

Sur une note plus personnelle : je m’en veux énormément ne pas avoir vérifié tout cela bien avant, même si je souhaitais me concentrer sur le cas de la France, car c’est là où le médicament est né, toutes ces informations sont importantes. Je vérifie toujours tout plusieurs fois et là je ne sais pas ce qu’il s’est passé… J’espère que les ressources proposées ci-dessus seront utiles et permettent de redresser un minimum le tort.

2. Rapports publiés par l’ANSM (sur la base de données Efemeris) et article récent de la revue Prescrire à propos des risques d’effets secondaires sur les enfants à naître lors de la prise de phloroglucinol pendant la grossesse.

 En septembre dernier, la revue Prescrire a publié « Phloroglucinol pendant la grossesse : des risques mal cernés » (Septembre, 2023, Tome 43, N°479, p. 671) qui commente des rapports de l’ANSM sur la base de données Efemeris à ce sujet. Voici la conclusion de leur article :

« Étant donné l’absence d’efficacité démontrée du phloroglucinol au-delà de celle d’un placebo, y compris dans les contractions utérines au cours de la grossesse et la probabilité que le risque de malformation majeure soit légèrement augmenté sous l’effet du phloroglucinol, il est prudent de ne pas exposer les enfants à naitre aux risques mal cernés de ce médicament. »

Voici le lien pour consulter les rapports de l’ANSM à ce sujet : compte-rendu de la séance du 6 octobre 2020 mis en ligne le 30 septembre 2021 et compte-rendu de la séance 8 décembre 2020, mis en ligne le 30 septembre 2021.